Wir sind in unserer medizinisch-fachlichen Bewertung per Gesetz unabhängig. Unsere Gutachterinnen und Gutachter sind bei der Wahrnehmung ihrer sozialmedizinischen Aufgaben nur ihrem ärztlichen bzw. pflegerischen Gewissen unterworfen.

Beratung bei Grundsatzfragen

Das zweite große Aufgabenfeld für den MDK liegt in der Beratung der Krankenkassen und ihrer Verbände in Grundsatzfragen. Hierzu gehören allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung ebenso wie Fragen der Qualitätssicherung. So wird zum Beispiel eine gutachterliche Stellungnahme des MDK eingeholt, wenn die Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit neuer Behandlungsmethoden bewertet werden soll.

Ebenso überprüfen wir auf Veranlassung der Landesverbände der Pflegekassen, ob Leistungen von Pflegeeinrichtungen den vereinbarten Qualitätsstandards entsprechen (nach § 80 SGB XI, inzwischen sind es die §§ 112/114 SGB XI).

Begutachtung und Beratung im Einzelfall

Die Krankenkassen ziehen uns im individuellen Fall eines Versicherten bei medizinischen Fragen zu Rate. In bestimmten Fällen sind sie hierzu gesetzlich verpflichtet, wenn es zum Beispiel um die Beseitigung von Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit oder um die Einleitung von Rehabilitationsmaßnahmen geht. Ebenso können die Krankenkassen in anderen geeigneten Fällen unsere Beratungsleistungen in Anspruch nehmen.

Im Rahmen der sozialmedizinischen Fallberatung werden zunächst die Anfragen, welche die Krankenkassen vor Ort an uns richten, gemeinsam mit Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der Krankenkassen gesichtet. Ziel dieses Verfahrens ist es, für jeden einzelnen Fall den Auftrag der Krankenkasse zu konkretisieren, die sozialmedizinisch relevante Fragestellung zu präzisieren und eventuell fehlende Unterlagen zu ergänzen. Außerdem sollen jene Fälle herausgefiltert werden, bei denen eine körperliche Untersuchung durch unsere Gutachterinnen und Gutachter anhand sozialmedizinischer Kriterien sinnvoll und notwendig erscheint. Die Begutachtung kann in vielen Fällen auch bereits aufgrund der Aktenlage erfolgen. Eine qualitativ hochwertige und effiziente sozialmedizinische Begutachtung und Beratung wird somit durch die gezielte sozialmedizinische Fallberatung gewährleistet.

Am Ende dieser Beratungs- und Begutachtungstätigkeit steht immer eine auf den Einzelfall bezogene sozialmedizinische Bewertung.
Sie gibt der Krankenkasse Entscheidungshilfe für die leistungsrechtliche Beurteilung des Einzelfalles.

Die Begutachtungsanlässe im Einzelnen:

  • Prüfung der medizinischen Notwendigkeit
  • Begutachtung mit dem Ziel, durch geeignete Maßnahmen die Arbeitsfähigkeit wieder herzustellen
     
  • Prüfung, ob verordnete Hilfsmittel (z. B. Hör- und Sehhilfen, Prothesen, Rollstühle und weitere) ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich und notwendig sind
  • Prüfung gegebenenfalls notwendiger wohnumfeldverbessernder Maßnahmen bei vorliegender Pflegebedürftigkeit
  • Beratung und Qualitätssicherung bei der Hilfsmittelversorgung
     
  • Prüfung von Dauer und Notwendigkeit der stationären Versorgung
  • Prüfung der Zuordnung von Behandlungsfällen zum diagnoseorientierten Entgeltsystem
     
  • Prüfung der Verordnung innovativer und unkonventioneller Behandlungs- und Diagnostikmethoden sowie Methoden der besonderen Therapierichtungen
  • Prüfung der Verordnung von Arzneimitteln
  • Beratung der Kassen bei der Prüfung, ob die weitere Verfolgung des Behandlungs- oder Pflegefehlervorwurfes sinnvoll und aussichtsreich ist
  • Erstellung eines ausführlichen Gutachtens durch einen entsprechend qualifizierten Gutachter
     
  • Begutachtung von Anträgen für ambulante und stationäre Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen
  • Begutachtung von Heilmittelverordnungen sowie Anträgen auf ergänzende Leistungen zur Rehabilitation (z. B. Rehabilitationssport/Funktionstraining)
  • Begutachtung der Pflegebedürftigkeit und deren Einstufung durch Untersuchung der Versicherten in ihrer häuslichen Umgebung, im Pflegeheim, in Einrichtungen der Behindertenhilfe, in Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen
  • Empfehlung von Maßnahmen der Prävention und Rehabilitation zu Art und Umfang der Pflegeleistungen und zum individuellen Pflegeplan
  • Prüfung der Notwendigkeit von Pflegehilfsmitteln, technischen Hilfen und baulichen Maßnahmen zur Anpassung des Wohnumfeldes