Seit Inkrafttreten des GKV WSG gilt, dass die Krankenkassen die Notwendigkeit der Leistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41 in Stichproben vor Bewilligung und regelmäßig bei beantragter Verlängerung durch den MDK prüfen lassen.
Die Ausgestaltung dieser Regelung ist erläutert in der "Richtlinie über Umfang und Auswahl der Stichproben bei der Begutachtung durch den MDK" (siehe rechte Spalte). Es ist vorgesehen, dass jeder vierte Antrag in der Reihenfolge des Eingangs bei der Krankenkasse sowie alle Zweifels- und Problemfälle zu prüfen sind.
 
Werden Anträge auf Leistungen zur Vorsorge bzw. Rehabilitation, Anträge auf Verlängerung von rehabilitativen Leistungen vorgelegt, so bewertet der MDK,

  • ob eine medizinische Vorsorge- und Rehabilitationsleistung notwendig und Erfolg versprechend ist oder ob andere Behandlungen zu empfehlen sind und
  • welche Leistung empfohlen wird.

Befürwortet der MDK-Gutachter die beantragte Maßnahme nicht, gibt er sozialmedizinisch begründeten Rat, indem er eine konkrete Behandlungsalternative nennt.

1. ICF (Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit)
Von der WHO wurde die ICF als Mehrfachklassifikation für verschiedene Disziplinen und Anwendungsbereiche entwickelt. Sie liefert unter anderem eine wissenschaftliche Grundlage für das Verstehen und das Studium des Gesundheitszustandes und der mit Gesundheit zusammenhängenden Zustände, der Ergebnisse und Determinanten. Sie stellt eine gemeinsame Sprache für die Beschreibung des Gesundheitszustandes und der mit Gesundheit zusammenhängenden Zustände zur Verfügung. Für die medizinische Rehabilitation ist die ICF konzeptionelle und begriffliche Grundlage.

2. Kenntnisse der sozialrechtlichen Vorgaben
Grundlage für die sozialmedizinische Beratung und Begutachtung des MDK sind in erster Linie die Bestimmungen im SGB V. Für die Rehabilitation kommen noch die Regelungen des SGB IX (Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen) hinzu. Beispielsweise trägt der § 14 SGB IX zur Beschleunigung der Leistungsentscheidung bei. In der vertragsärztlichen Versorgung gelten die „Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 8 SGB V“, die am 1. April 2004 in Kraft getreten sind.
Für alle Medizinischen Dienste gilt die Begutachtungs-Richtlinie „Vorsorge und Rehabilitation“ vom Oktober 2005 mit Aktualisierungen Februar 2012 und Juli 2016 (siehe Download rechte Spalte).

3. Ausreichende Informationsgrundlage:
Das Verordnungsformular
Im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung steht mit den Rehabilitations-Richtlinien seit 1. April 2004 ein bundeseinheitliches, strukturiertes Verordnungsformular (Muster 61) zur Verfügung. Es unterstützt durch seinen Aufbau den Entscheidungsweg für den verordnenden Arzt und den Gutachter des MDK gleichermaßen.

I.       Sozialanamnese

II.      Klinische Anamnese

III.     Rehabilitationsrelevante Diagnosen

IV.     Rehabilitationsbedürftigkeit
Hier werden die nicht nur vorübergehenden Beeinträchtigungen der Aktivitäten und Teilhabe sowie die Kontextfaktoren incl. der klassischen Risikofaktoren aufgeführt.

V.     Maßnahmen der Krankenbehandlung
Aus der vollständigen Auflistung der bereits durchgeführten Maßnahmen kann ersichtlich werden, dass die kurativen Maßnahmen der behandelnden Ärzte nicht ausreichen.

VI.    Rehabilitationsfähigkeit
Hier soll vermieden werden, dass der Patient durch die angestrebte Maßnahme psychisch oder physisch überfordert wird.

VII.   Rehabilitationsziele aus Sicht des Arztes und des Patienten/Angehörigen

VIII.  Rehabilitationsprognose

In der Regel kann der MDK nach den vorliegenden Unterlagen beurteilen, ob die beantragte Maßnahme medizinisch notwendig und geeignet ist.

1. Überprüft werden die Indikation der beantragten Leistung, also: besteht Rehabilitationsbedürftigkeit, Rehabilitationsfähigkeit und eine positive Rehabilitationsprognose? Und: Ist über die vertragsärztliche Behandlung hinaus der mehrdimensionale und interdisziplinäre Ansatz der medizinischen Rehabilitation erforderlich?

2. Wird die Indikation für eine rehabilitative Leistung aus sozialmedizinischer Sicht bestätigt, folgt eine Zuweisungsempfehlung. Die Besonderheiten einer geriatrischen Rehabilitation werden vom MDK Gutachter bei Bedarf berücksichtigt.
 
3. Wie lange soll die Leistung dauern? Werden längere Leistungen beantragt als gesetzlich vorgesehen, ist zu prüfen, ob dringende gesundheitliche Gründe eine längere Dauer rechtfertigen.

4. Gutachterliche Empfehlung
Hat der MDK-Gutachter das skizzierte Prüfverfahren abgeschlossen, erhält die Krankenkasse eine sozialmedizinischen Empfehlung. Kann der Gutachter die beantragte Maßnahme nicht empfehlen, begründet er dies ausführlich und zeigt konkrete alternative Behandlungsmöglichkeiten auf.

Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen können im Einzelfall aus plausiblen dringenden medizinischen Gründen verlängert werden. Mit der Begutachtung von Verlängerungsanträgen beauftragt die Krankenkasse grundsätzlich den für die ambulante oder stationäre Einrichtung bzw. den Kurort zuständigen MDK.
Für die Beantragung von Verlängerungen haben die Spitzenverbände der Krankenkassen einheitliche Formulare empfohlen. Neben dem Formular für „allgemeine“ Rehabilitationsleistungen liegen zurzeit Verlängerungsanträge für die Bereiche Geriatrie, Neurologie, Psychosomatik und Abhängigkeitserkrankungen vor. Diese sind Anlagen der Begutachtungsrichtlinie, die als Download in der rechten Spalte zur Verfügung stehen.
Wegen der Dringlichkeit der Entscheidung bearbeitet der MDK diese Aufträge vorrangig.