Der Gutachter-Versicherten-Kontakt kann zu einer orientierenden symptombezogenen Befunderhebung genutzt werden. Ziel ist es, zu einer fallabschließenden Beurteilung zu kommen oder einen weiteren Unterstützungsbedarf (z. B. Leistungen zur medizinischen Rehabilitation oder zur Teilhabe) beurteilen zu können. Unter Berücksichtigung des Gesundheitszustandes, des Standes der Krankenbehandlung und der beruflichen Anforderungen (ggf. auch berufliche Zukunftspläne) beurteilt der Gutachter die AU. Ergebnis kann auch sein, dass eine umfängliche Begutachtung in einer örtlichen BBS zur Ermittlung des Leistungsvermögens erforderlich wird. Die Krankenkasse wird schriftlich über das Ergebnis unterrichtet. Sofern die AU beendet werden kann, erhält auch der behandelnde Arzt eine Mitteilung zum Ergebnis der gutachterlichen Stellungnahme.

Nach § 275 SGB V Abs. 1/1a sollen Arbeitsunfähigkeitsfälle bei Auffälligkeiten  durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung überprüft werden. Im Mittelpunkt der sozialmedizinischen Betrachtung steht hierbei der Versicherte. Um versicherten- und krankheitsbezogene Aspekte zu berücksichtigen und persönlich in Augenschein nehmen zu können, bieten wir den Gutachter-Versicherten-Kontakt für folgende Fallkonstellationen an:

• bei Verdacht auf Missbrauch bzw. medizinisch ungerechtfertigter oder nicht plausibler Arbeitsunfähigkeit.
• bei Arbeitgeberzweifeln.
• bei häufigen Arbeitsunfähigkeiten wegen unspezifischer Erkrankungen, die die Leistungsfähigkeit nicht dauerhaft negativ beeinflussen.
• bei häufigen Arbeitsunfähigkeiten, wenn die Anzahl der AU-Tage in den letzten zwei Jahren höher als das Lebensalter des Versicherten waren.
• bei Eintritt von AU im Zusammenhang mit Kündigung oder Ende eines befristeten Arbeitsverhältnisses.
• bei Arbeitslosigkeit vor Beginn einer Arbeitsunfähigkeit.
• bei Arbeitsunfähigkeit, die von einem Arzt festgestellt worden ist, der durch die Häufigkeit der von ihm ausgestellten Bescheinigungen über Arbeitsunfähigkeit auffällig geworden ist.


Die aktuelle AU-Dauer sollte in der Regel noch keine 50 Tage betragen. Die AU-Diagnose sollte überwiegend aus den ICD-Bereichen der M-, R- J- und K-Diagnosen kommen.

Bei Hinweisen auf eine komplexe Erkrankung, Multimorbidität und einen prospektiven Rehabilitationsbedarf ist ein Gutachter-Versicherten-Kontakt nicht zielführend. Diese Fallgestaltungen bedürfen einer umfänglichen sozialmedizinischen Begutachtung. 

Die sozialmedizinische Fallberatung findet – soweit nicht anders vereinbart – durch den MDK am Kassensitz statt. Der Ort des Gutachter-Versicherten-Kontaktes richtet sich nach der Postleitzahl des Wohnortes Ihres Versicherten. 

Für weitere Fragen stehen Ihnen die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in den Servicezentren Arbeitsunfähigkeit gerne zur Verfügung (hier klicken).