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Glossar

Sozialmedizinisches Glossar

 

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A

Abteilungspflegesatz

Abteilungspfleges√§tze werden nach der Bundespflegesatz-verordnung (BPflV) als Entgelt f√ľr √§rztliche, pflegerische und hierdurch veranlasste Leistungen f√ľr jede bettenf√ľhrende Abteilung eines Krankenhauses gebildet. √úber sie werden nach der BPflV alle Leistungen verg√ľtet, die nicht √ľber Fallpauscha-len und Sonderentgelte abgerechnet werden. Seit der bundesweit verpflichtenden Einf√ľhrung der Diagnosis Related Groups (DRG) durch das Fallpauschalengesetz gilt dieses bisherige Mischsystem zur Verg√ľtung der Krankenhaus-leistungen nur noch f√ľr psychiatrische Krankenh√§user.

AEP (Appropriateness Evaluation Protocol)

AEP bezeichnet ein Standardinstrument zur Pr√ľfung der Ange-messenheit von Krankenhausaufnahmen und -behandlungen, auch Fehlbelegungspr√ľfung genannt. AEP wurde weltweit in vielen Krankenh√§usern erfolgreich eingesetzt und verwendet 24 Kriterien, um einzelne Tage eines Krankenhausaufenthaltes zu beurteilen. Anhand dessen erlaubt das AEP eine Beschreibung der Gr√ľnde und Verantwortlichkeiten, die einen medizinisch unangemessenen station√§ren Aufenthalt erkl√§ren. Zus√§tzlich erfasst das AEP die medizinische Angemessenheit von Krankenhausaufnahmen anhand von weiteren 16 Kriterien. Die adaptierte deutsche Version des AEP wurde in 3 gro√üen Krankenhaus-Studien hinsichtlich von G√ľltigkeit (Validit√§t)  und Reproduzierbarkeit (Reliabilit√§t) metrisch getestet. Auch die deutschen Berufsverb√§nde und Fachgesellschaften der Chirurgen und An√§sthesisten haben das deutsche AEP (G-AEP) anerkannt. Das Instrument ist nicht nur geeignet, den Kostentr√§gern eine wissenschaftlich fundierte Fehlbele-gungspr√ľfung zu erm√∂glichen, sondern es soll auch jeder Krankenhausabteilung erm√∂glichen,  seine ‚Äěeigene Fehlbelegungspr√ľfung" durchzuf√ľhren.

ATL      Aktivit√§ten des t√§glichen Lebens

‚ÄěATL" bezeichnet einen Kernbegriff aus einem Pflegemodell, welches 1977 von Juliane Juchli entwickelt wurde. Es beschreibt Aktivit√§ten, die sich auf die t√§glichen Verrichtungen beziehen und sich aus den Grundbed√ľrfnissen des Menschen (Essen, K√∂rperpflege, An- und Auskleiden, Toilettenbenutzung, Mobilit√§t u.a.) ableiten. Als Aktivit√§t bezeichnet man die Durchf√ľhrung einer Aufgabe oder Handlung, wobei das bio-psycho-soziale Krankheitsmodell, das der ICF (siehe dort) zugrunde liegt, zu ber√ľcksichtigen ist. 

Alltagskompetenz

Unter Alltagskompetenz versteht man, dass ein Erwachsener die allt√§glichen Aufgaben innerhalb seiner Kultur selbst√§ndig und unabh√§ngig in einer eigenverantwortlichen Weise erf√ľllen kann.
Die "Eingeschr√§nkte Alltagskompetenz" hat der Gesetzgeber mit Einf√ľgen des ¬ß 45a in das SGB XI pr√§zisiert, um den "Berechtigten Personenkreis" festzulegen: Anspruch auf diese Leistung haben Pflegebed√ľrftige mit demenzbedingten F√§higkeitsst√∂rungen, mit geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen der Pflegestufen I, II und III, aber auch Personen unterhalb der Pflegestufe I, sofern mindestens ein Hilfebedarf in der Grundpflege besteht (sog. Pflege
Die Leistungen werden nicht als Geldleistungen ausgezahlt, sondern die Versicherten k√∂nnen damit qualit√§tsgesicherte niedrigschwellige Betreuungsangebote nutzen und mit der Pflegekasse abrechnen oder Tages-, Nacht- bzw. Kurzzeitpflege in Anspruch nehmen. Ein Kriterienkatalog mit insgesamt 13 Einzelaspekten gibt Aufschluss √ľber das Ausma√ü des Betreungsbedarfs. Denn mit Wirkung vom 01.07.2008 wird durch das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz (PfWG) der zus√§tzliche Betreuungsbetrag f√ľr ambulant gepflegte bzw. versorgte Versicherte je nach Ausma√ü der eingeschr√§nkten Alltagskompetenz auf bis zu 100 Euro monatlich (Grundbetrag bei erheblichem allgemeinem Betreungsbedarf) bzw. 200 Euro monatlich (bei erh√∂htem Betreungsbedarf) angehoben.  

Anschlussheilbehandlung (AHB)

Station√§re und/oder ambulante Leistungen zur Rehabilitation, die sich unmittelbar oder in engem zeitlichen Zusammenhang an eine Krankenhausbehandlung anschlie√üen und f√ľr die bestimmte medizinische Voraussetzungen und vereinfachte Einleitungsverfahren gelten, werden als Anschlussheilbehandlungen (AHB) bezeichnet.

Die Deutsche Rentenversicherung Bund entwickelte vor drei Jahrzehnten gemeinsam mit mehreren Krankenkassen das Verfahren der AHB. Durch eine AHB soll die Erwerbsf√§higkeit entweder vollst√§ndig wiederhergestellt oder zumindest wesentlich gebessert werden. Die Rentenversicherung ist nicht zust√§ndig, wenn  bereits dauerhafte Erwerbsunf√§higkeit oder Altersruhegeld vorliegt. F√ľr Versicherte einer Gesetzlichen Krankenkasse besteht unabh√§ngig davon, ob sich seine Krankenkasse dem AHB-Verfahren der Rentenversicherung angeschlossen hat, grunds√§tzlich die M√∂glichkeit, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im direkten Anschluss an eine Krankenhausbehandlung zu beantragen und bei Erf√ľllen der Rehabilitationsindikation eine Anschlussrehabilitation zu erhalten. F√ľr die Beurteilung von Rehabilitationsbed√ľrftigkeit, Rehabilitationsf√§higkeit und einer positiven Rehabilitationsprognose - bezogen auf alltagsrelevante Rehabilitationsziele -  gelten die Definitionen wie sie in der Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation oder auch in der Rehabilitations-Richtlinie des G-BA beschrieben sind.

Eine medizinische Notwendigkeit liegt dem Grundsatz nach vor bei Herzinfarkt, Herzoperation und anderen Gef√§√üerkrankungen wie Schlaganfall oder bei b√∂sartigen Neubildungen (Krebs) sowie bei Operationen an den Bewegungsorganen (Bandscheiben-Operation, Endprothesen der H√ľft- und Kniegelenke, komplizierte Knochenbr√ľche).

 

Arbeitsunfähigkeits-Bescheinigung

Offiziell hei√üt die Krankschreibung "Arbeitsunf√§higkeits-Bescheinigung". Auch f√ľhrt der Begriff "Krankschreibung" in die Irre. Denn: nicht immer bedeutet Krankheit auch gleichzeitig Arbeitsunf√§higkeit. Ob Krankheit die Arbeitsf√§higkeit beeintr√§chtigt, h√§ngt von vielen Faktoren ab, z. B. von der Art und der Schwere der Krankheit, vom k√∂rperlichen und psychischen Gesamtzustand des kranken Menschen und insbesondere von der beruflichen T√§tigkeit und den damit verbundenen Anforderungen. Obwohl die ‚ÄěArbeitsunf√§higkeit‚Äú kein medizinischer Begriff ist, muss sie √§rztlich festgestellt werden.
Die √§rztliche Verordnung (Bescheinigung) von Arbeitsruhe begr√ľndet eine Geldleistung, die vom Arbeitgeber oder dem zust√§ndigen Leistungstr√§ger gew√§hrt wird.
Der Begriff der "Arbeitsunf√§higkeit" ist im Sozialgesetzbuch nicht definiert. Er wurde ma√ügeblich durch die Rechtsprechung entwickelt und fand Eingang in die Arbeitsunf√§higkeits-Richtlinien des Bundesausschusses der √Ąrzte und Krankenkassen. Dort hei√üt es u. a.: "Arbeitsunf√§higkeit liegt vor, wenn ein Versicherter aufgrund von Krankheit seine zuletzt ausge√ľbte T√§tigkeit nicht mehr oder nur unter der Gefahr der Verschlimmerung der Erkrankung ausf√ľhren kann." Nach der aktuellen BSG-Rechtssprechung bleibt die zuletzt ausge√ľbte T√§tigkeit nach dem Verlust des Arbeitsplatzes als Bezugspunkt erhalten, wenn der Versicherte bei Ausscheiden aus dem  Besch√§ftigungsverh√§ltnis im Krankengeldbezug stand. F√ľr die Krankschreibung ma√ügebend sind jedoch nicht mehr die konkreten Anforderungen am fr√ľheren Arbeitsplatz, sondern es ist nunmehr abstrakt auf die typischen Merkmale der zuletzt ausge√ľbten Besch√§ftigung abzustellen. Ein zum Zeitpunkt der Krankschreibung arbeitsloser Versicherter ist arbeitsunf√§hig, wenn er krankheitsbedingt Arbeiten nicht mehr in dem Umfang verrichten kann, f√ľr die er sich der Arbeitsverwaltung zuvor zur Arbeitsvermittlung zur Verf√ľgung gestellt hat.

 

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B

Basispflegesatz

Nicht durch √§rztliche und pflegerische T√§tigkeiten veranlasste Leistungen des Krankenhauses, z. B. Verwaltung, nicht-medizinische Technik, Unterkunft, Verpflegung etc. werden √ľber einen Basispflegesatz mit landesweiter ‚ÄěHotelpauschale" verg√ľtet.

Begutachtungsanleitungen

Zur Sicherstellung einer einheitlichen Begutachtung wurden seit 1990 eine Vielzahl von Begutachtungsanleitungen von den Spitzenverb√§nden der Krankenkassen als Richtlinie nach ¬ß 282 Satz 3 SGB V beschlossen. Die Begutachtungsanleitungen konkretisieren damit die Richtlinien √ľber die Zusammenarbeit der Krankenkassen mit den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung f√ľr spezielle Begutachtungsanl√§sse (Arbeitsunf√§higkeit, Rehabilitation, Hilfsmittel, Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden etc.).

Behandlungsfehler

Ein Behandlungsfehler wird definiert als eine nicht angemessene, nicht sorgf√§ltige, nicht richtige oder nicht zeitgerechte Behandlung und kann alle Bereiche √§rztlicher T√§tigkeit (Tun oder Unterlassen) betreffen. Dabei kann der Fehler rein medizinischen Charakters sein, sich auf organisatorische Fragen beziehen oder es kann sich um Fehler nachgeordneter oder zuarbeitender Personen handeln. Auch fehlende oder unrichtige, unverst√§ndliche oder unvollst√§ndige Aufkl√§rung √ľber medizinische Eingriffe und ihre Risiken z√§hlen zu Behandlungsfehlern.
Behandlungsfehler sind niemals gänzlich auszuschließen. Nach deutscher Rechtsprechung muss ein Schadensausgleich gewährt werden, wenn ärztliche Sorgfaltspflichten verletzt worden sind.

Behandlungspflege

Die Behandlungspflege beinhaltet von einem Arzt angeordnete, an Pflegekr√§fte delegierte und unter seiner Aufsicht durchgef√ľhrte Ma√ünahmen der √§rztlichen Behandlung, die dazu dienen, Krankheiten zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verh√ľten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern, wie zum Beispiel Insulininjektionen, Verbandwechsel, Katheterwechsel, Medikamentengaben, Blutdruckkontrollen.
Behandlungspflege erhalten Versicherte in ihrem oder im Haushalt ihrer Familie als h√§usliche Krankenpflege, wenn dies zur Sicherung des Ziels der √§rztlichen Behandlung oder zur Vermeidung einer Krankenhausbehandlung erforderlich ist. Sie f√§llt dann in den Leistungsbereich der gesetzlichen Krankenversicherung.
Ma√ünahmen der Behandlungspflege k√∂nnen aber auch als sog. Krankheitsspezifische Pflegema√ünahmen bei der Feststellung des Pflegeaufwandes nach dem SGB XI ber√ľcksichtigt werden, wenn sie entweder
1. Bestandteil der Hilfe f√ľr die definierten Verichtungen der Pflegeversicherung (sog. Katalog-Verrichtungen), was der Fall ist, wenn sie mit ihr untrennbar verbunden sind, oder
2. im unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang mit dieser Hilfe erforderlich werden (z. B. Absaugen der Atemwege nach Lagerungsmaßnahmen).

Bundesausschuss (Gemeinsamer Bundesausschuss, G-BA)

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) ist das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der √Ąrzte, Zahn√§rzte, Psychotherapeuten, Krankenh√§user und Krankenkassen in Deutschland. Er bestimmt in Form von Richtlinien den Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) f√ľr mehr als 70 Millionen Versicherte und legt damit fest, welche Leistungen der medizinischen Versorgung von der GKV erstattet werden. Dar√ľber hinaus beschlie√üt der G-BA Ma√ünahmen der Qualit√§tssicherung f√ľr den ambulanten und station√§ren Bereich des Gesundheitswesens.

Rechtsgrundlage f√ľr die Arbeit des G-BA ist das f√ľnfte Buch des Sozialgesetzbuches (SGB V). Der G-BA steht unter der Rechtsaufsicht des Bundesministeriums f√ľr Gesundheit (BMG), ist aber keine nachgeordnete Beh√∂rde.

Der G-BA hat 13 Mitglieder. Neben einem unparteiischen Vorsitzenden und zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern stellen die gesetzlichen Krankenkassen und die Leistungserbringer - Vertrags√§rzte, Vertragszahn√§rzte, Vertragspsychotherapeuten und Krankenh√§user - jeweils f√ľnf Mitglieder. An den monatlichen Sitzungen nehmen auch jeweils f√ľnf Patientenvertreter teil. Diese verf√ľgen √ľber ein eigenes Antragsrecht, aber √ľber kein Stimmrecht.

 

Bundespflegesatzverordnung

Bis zur verpflichtenden Einf√ľhrung der Diagnosis Related Groups (DRG) durch das Fallpauschalengesetz und die Fallpauschalenverordnung, regelte die Bundespflegesatz-verordnung (BPflV) die Details der pflegesatzf√§higen Kosten der Krankenhausverg√ľtung (voll und teilstation√§re Krankenhaus-leistungen, insbesondere √§rztliche Behandlung, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die f√ľr die Versorgung im Krankenhaus notwendig sind, sowie Unterkunft und Verpflegung). Die BPflV sieht nach den Vorgaben des Gesundheitsstrukturgesetzes zur Ausgabenbremsung folgende Verg√ľtung vor:

  • Einf√ľhrung eines neuen Entgeltsystems mit Fallpauschalen und Sonderentgelten f√ľr genau definierte Krankenhausleistungen (im Gegensatz zu den DRG Fallpauschalen).
  • F√ľr die √ľbrigen Leistungen wurde im Wege des Erl√∂sabzugs prospektiv ein krankenhausindividuelles Restbudget bestehend aus Pfleges√§tzen f√ľr einzelne Abteilungen (Abteilungspfleges√§tze) und Basispfleges√§tzen einschlie√ülich Unterkunft und Verpflegung vereinbart.

Mit der obligatorischen bundesweiten Einf√ľhrung der DRG in 2004, gilt die BPflV nur noch f√ľr die Krankenh√§user, die nicht in das DRG-System einbezogen sind (psychiatrische Krankenh√§user).

 

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C

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D

Demenz

Eine Demenz ist ein Defizit in kognitiven, emotionalen und sozialen F√§higkeiten, die zu einer Beeintr√§chtigung von sozialen und beruflichen Funktionen f√ľhrt und fast immer, aber nicht ausschlie√ülich mit einer diagnostizierbaren Erkrankung des Gehirns einhergeht. Betroffen mit unterschiedlicher Auspr√§gung sind Ged√§chtnis, Denken, Orientierung, Lernf√§higkeit, Sprache und Urteilsverm√∂gen, aber auch Sozialverhalten, emotionale Kontrolle und Motivation. F√ľr die Diagnose einer Demenz m√ľssen die Symptome nach ICD √ľber mindestens sechs Monate bestanden haben.

DRG-Entgeltsystem Krankenhaus

Diagnosis Related Groups = Diagnosebezogene pauschale Entgelte

Der Gesetzgeber hat mit dem Gesundheitsreformgesetz 2000 die Einf√ľhrung eines neuen Verg√ľtungssystems im Krankenhaussektor vorgegeben, um mit diesem Preissystem eine leistungsgerechte Verg√ľtung, eine Vereinfachung des Verhandlungs- und Abrechnungsverfahrens und mehr Transparenz zu schaffen.

Die Selbstverwaltungspartner haben sich im Juni 2000 f√ľr das australische AR-DRG-System als Grundlage f√ľr ein zu entwickelndes deutsches System entschieden.

Das deutsche G-DRG-System wird nach Analyse bundesdeutscher Daten gebildet. Hierzu sind zwei Datenlieferungen notwendig: auf der einen Seite werden alle Patientendaten aus den Krankenh√§usern (au√üer Einrichtungen der Psychiatrie, Psychosomatik) inklusive aller Diagnosen, Nebendiagnosen und verschl√ľsselbarer Ma√ünahmen am Patienten an eine zentrale Datenstelle gesandt. Zus√§tzlich erstellen bestimmte Krankenh√§user zu den vorgenannten Leistungsdaten ihrer Patienten eine fallbezogenen Kostenrechnung.  Auf der Basis dieser beiden Datenlieferungen kalkuliert das f√ľr diese Berechnungen extra geschaffene Institut f√ľr Entgeltfragen im Krankenhaus (InEK) die Fallpauschalen (G-DRG) und deren Fallwerte. Diese Kostenkalkulationen und Bildung der DRG werden j√§hrlich vorgenommen, j√§hrlich wird der Fallpauschalenkatalog aktualisiert.

Während das australische System als Basis gut 800 DRG auswies, sind. im Jahr 2010 zwischenzeitlich schon 1.200 G-DRG definiert.

                          

Die Struktur des deutschen DRG-Systems ist bundesweit einheitlich. Die ordnungsgem√§√üe Kodierung von Diagnosen und Leistungen ist Grundvoraussetzung f√ľr die Zuordnung des einzelnen Patienten zu einer DRG-Fallpauschale, die mittels speziell entwickelter und vom InEK zertifizierter Software (Grouper) berechnet wird. Daher muss die Kodierung einheitlichen Regeln folgen, damit ein bestimmter Patient unabh√§ngig vom behandelnden Krankenhaus durch vergleichbare Kodierung der identischen DRGs zugeordnet wird.

Das hierzu notwendige offizielle, verbindliche Regelwerk bilden die Deutschen Kodierrichtlinien. Diese wurden 2002 erstmals eingef√ľhrt und werden ebenfalls j√§hrlich √ľberarbeitet.

 

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E

EbM - Evidence based Medicine

Grundgedanke ist, dass durch den behandelnden Arzt ein systematischer Gebrauch der gegenw√§rtig besten wissenschaftlichen Erkenntnis f√ľr Entscheidungen in der Behandlung seines individuellen Patienten erfolgt.
Gegenw√§rtig nimmt das medizinische Wissen durch die Forschung rapide zu und altert immer schneller. Oft besteht daher zwischen medizinischer Wissenschaft und der Anwendung medizinischen Wissens in der Praxis eine erhebliche Kluft. Die Evidenz-basierte Medizin (EbM) will die pers√∂nliche Erfahrung von √Ąrztinnen und √Ąrzten mit der aktuell besten externen medizinischen Evidenz verbinden - auf der Grundlage gesicherter empirischer Forschung. Als "Evidenz-basiert" wird Medizin dann bezeichnet, wenn sie sich ausdr√ľcklich und nachvollziehbar auf die Ergebnisse empirischer wissenschaftlicher Forschung st√ľtzt.

Einzelfallbegutachtung

Das Aufgabenspektrum der Medizinischen Dienste f√ľr die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen ist breit gef√§chert. Es umfasst die Beratung in Grundsatzfragen der medizinischen und pflegerischen Versorgung (aller GKV-Versicherten) sowie die individuelle Begutachtung  im Einzelfall.

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F

Fähigkeitseinschränkungen

Gemeint sind Beeintr√§chtigungen bei der Aus√ľbung der allt√§glichen Aktivit√§ten wie z. B. Verlust der Gehf√§higkeit und Schluckst√∂rungen nach einem Schlaganfall. Es handelt sich um einen Begriff aus dem (bio-psycho-sozialen) Krankheitsfolge-modell, in dem die Folgen einer Krankheit und das Zusammenwirken der Organver√§nderungen im Hinblick auf das Verhalten des Betroffenen sowie seiner Umwelt ber√ľcksichtigt werden.

Fallberatung

Die sozialmedizinische Fallberatung (SFB) ist ein wichtiges Steuerungsinstrument f√ľr die Begutachtungst√§tigkeit der Medizinischen Dienste. Anfragen, die die Krankenkassen vor Ort an den MDK richten, werden gemeinsam mit den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der Krankenkassen bearbeitet. Ist eine abschlie√üende Kl√§rung der Fragestellung der Kassen in diesem Verfahren nicht m√∂glich, legen die Kasse und der MDK das weitere Vorgehen zur Fallbearbeitung fest. Dabei wird die sozialmedizinische Fragestellung der Kassen pr√§zisiert und/oder fehlende Unterlagen werden erg√§nzt und √ľber die Notwendigkeit einer Begutachtung durch den MDK entschieden.

Fallpauschalengesetz

Mit dem Gesetz zur Einf√ľhrung des diagnoseorientierten Fallpauschalensystems vom 23.04.2002 wurde das bisherige System der Krankenhausverg√ľtung aus tagesgleichen Pfleges√§tzen, Fallpauschalen, Sonderentgelten und Krankenhausbudgets auf eine leistungsorientierte Verg√ľtung umgestellt. Das neue Verg√ľtungssystem basiert auf Diagnosis Related Groups, die eine Vielzahl unterschiedlicher Diagnosen und Krankheitsarten zu einem Katalog von Abrechnungs-positionen zusammenfassen. Zur Einf√ľhrung des neuen Verg√ľtungssystems sah das Gesetz folgende wesentliche Schritte vor: Ab 2003 konnten Krankenh√§user auf freiwilliger Basis mit DRG abrechnen, die verpflichtende Einf√ľhrung f√ľr alle Krankenh√§user (Ausnahme: Einrichtungen der Psychiatrie, Psychosomatik und psychotherapeutischen Medizin) erfolgte zum 01.01.2004. Die Fallpauschalen-Verordnung 2004, die im Wege der Ersatzvornahme durch das Bundesministerium f√ľr Gesundheit und Soziale Sicherung erstellt wurde, enth√§lt das Verzeichnis der √ľber Fallpauschalen abrechenbaren Leistungen (G-DRG).

Fallpauschalen-Verordnung (FPV)

Die FPV wird jährlich fortgeschrieben. Im Jahr 2007 enthält der Fallpauschalenkatalog 1.082 verschiedene abrechenbare DRG-Fallpauschalen.

Die Verordnung des Bundesministeriums f√ľr Gesundheit und Soziale Sicherung enth√§lt das Verzeichnis der √ľber Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups) abrechenbaren Krankenhausleistungen. Der Katalog von urspr√ľnglich 824 Fallpauschalen (so genannte G-DRG) wurde auf der Basis von 2,1 Millionen F√§llen aus 137 Krankenh√§usern durch das Institut f√ľr das Entgeltsystem im Krankenhaus und die gemeinsame Selbstverwaltung entwickelt. Seit 2004 sind die Fallpauschalen mit Ausnahme der psychiatrischen Krankenh√§user bundesweit verbindliche Abrechnungsgrundlage f√ľr alle Krankenh√§user.

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G

Geriatrische Rehabilitation

Die geriatrische Rehabilitation geh√∂rt zu den besonderen Rehabilitationsformen, wie es sie z.B. auch f√ľr die Rehabilitation von Abh√§ngikeitserkrankungen und der Neurologischen Rehabilitation gibt. Die geriatrische Rehabilitation hat das Ziel, die individuell sehr vielf√§ltigen k√∂rperlichen, seelischen und sozialen Auswirkungen von Krankheiten eines √§lteren Patienten zu behandeln, auszugleichen und zu mildern. Von einem geriatrischen Patienten wird ausgegangen, wenn die Kriterien h√∂heres Lebensalter ( i.d.R. √ľber 70 ) und geriatrietypische Multimorbidit√§t erf√ľllt sind. Von Multimorbidit√§t in diesem Sinne wird gesprochen, wenn bei mindestens zwei behandlungsbed√ľrftigen Erkrankungen mehrere strukturelle oder funktionelle Sch√§digungen (nach ICF) vorliegen. Behandlungsbed√ľrftig hei√üt, dass die jeweiligen medizinischen Probleme engmaschig √§rztlich √ľberwacht und bei der Therapie ber√ľcksichtigt werden. Erst wenn die Kriterien Rehabilitationsbed√ľrftigkeit, Rehabilitationsf√§higkeit und positive Rehabilitationsprognose erf√ľllt sind, ist von einem potentiellen geriatrischen Rehabilitant zu sprechen. Aufgrund der demographischen Entwicklung gewinnt die geriatrische Rehabilitation zunehmend an Bedeutung.

GKV-Modernisierungsgesetz (GMG)

Das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung trat in wesentlichen Teilen am 1. Januar 2009 in Kraft und zielte auf strukturelle Reformen, um die Qualit√§t der medizinischen Versorgung zu verbessern und gleichzeitig alle am System Beteiligten in Sparma√ünahmen einzubeziehen. Das Gesetz setzte folgende Schwerpunkte:

  • Reformen der Versorgungsstrukturen wie z. B. die F√∂rderung der Gesundheitszentren, der Integrierten Versorgung (IV), der hausarztzentrierten Versorgung und erweiterte M√∂glichkeiten zur ambulanten Behandlung im Krankenhaus, z. B. im Rahmen von Disease-Management-Programmen, sowie Bonusprogramme sollen die Qualit√§t und Wirtschaftlichkeit der Versorgung erh√∂hen
  • Die Stiftung f√ľr Qualit√§t und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen sowie Fortbildungspflicht und Qualit√§tsmanagement f√ľr √Ąrzte sollen die Versorgungsqualit√§t st√§rken
  • Flexibilisierung des Vertragsrechts: Die Krankenkassen werden im Rahmen der IV berechtigt, Direktvertr√§ge mit einzelnen Leistungsanbietern zu schlie√üen; die Regelungen zur IV sehen u. a. eine Anschubfinanzierung und vereinfachte Verg√ľtungsstrukturen vor
  • Die Liberalisierung des Arzneimittelmarktes und  Modernisierung der Vertriebsstrukturen durch den Arzneimittel-Versandhandel
  • Die Patientenrechte werden durch einen Patientenbeauftragten und Mitspracherechte im neu geschaffenen Gemeinsamen Bundesausschuss gest√§rkt
  • die Kassen√§rztlichen Vereinigungen werden in ihren Organisationsstrukturen professionalisiert, die Verwaltungskosten der gesetzlichen Krankenkassen an die Entwicklung der L√∂hne und Geh√§lter gekoppelt
  • Verbesserung der Transparenz, auch durch die Einf√ľhrung einer Patientenquittung und der elektronischen Gesundheitskarte
  • Neuordnung der Finanzierung: u. a. durch einen Bundeszuschuss f√ľr versicherungsfremde Leistungen, Selbstbehalte, h√∂here Zuzahlungen, Praxisgeb√ľhren und die Ausgrenzung von Leistungen sollen die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) entlasten
  • Ab 01.01.2006 m√ľssen gesetzlich versicherte Arbeitnehmer das Krankengeld allein finanzieren.

GKV-Spitzenverband

Der GKV-Spitzenverband ist der Spitzenverband Bund der Krankenkassen gem√§√ü ¬ß 217 a SGB V. Ihm geh√∂ren alle gesetzlichen Krankenkassen an. Er vertritt die Belange der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) auf Bundesebene und gestaltet die Rahmenbedingungen f√ľr einen intensiven Wettbewerb um Qualit√§t und Wirtschaftlichkeit der gesundheitlichen Versorgung in Deutschland.
Die vom GKV-Spitzenverband abgeschlossenen Vertr√§ge und seine sonstigen Entscheidungen gelten f√ľr alle Krankenkassen, deren Landesverb√§nde und damit praktisch f√ľr alle 70 Millionen gesetzlich Versicherten. √úber 160 wettbewerbsneutrale Aufgaben f√ľr die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung sind auf den GKV-Spitzenverband √ľbergegangen, die fr√ľher von sieben verschiedenen Spitzenverb√§nden erledigt wurden. Anders als die Krankenkassenverb√§nde bisher hat der GKV-Spitzenverband nicht nur die Versicherten einer Kassenart im Blick, sondern alle Versicherten und Beitragszahler. 
Der GKV-Spitzenverband ist eine Körperschaft des öffentlichen Rechts.

Grenzverweildauer

Bei der Abrechnung eines station√§ren Behandlungsfalls mit einer Fallpauschale (FP) ist die Grenzverweildauer die station√§re Verweildauer, innerhalb der ausschlie√ülich die Fallpauschale abgerechnet werden kann. Z. B. betr√§gt bei einer unkomplizierten Gallenblasenentfernung die Grenzverweildauer
19 Tage. Wird die station√§re Verweildauer √ľberschritten (z. B. wegen Wundheilungsst√∂rungen) k√∂nnen zus√§tzlich tagesgleiche Pfleges√§tze abgebildet werden. Wird sie unterschritten, resultieren Abz√ľge.

Grundpflege

Die Grundpflege spielt eine zentrale Rolle bei der Feststellung der Pflegebed√ľrftigkeit im Sinne der gesetzlichen Pflegeversicherung (¬ß 14 SGB XI). Sie umfasst Hilfen bei

  • der K√∂rperpflege (z. B. Waschen, An- und Ausziehen)
  • der Ern√§hrung (z. B. mundgerechte Zubereitung)
  • der Mobilit√§t (z. B. Hilfe beim Aufstehen)

‑ also bei den Grundverrichtungen des t√§glichen Lebens.

GKV-Modernisierungsgesetz (GMG)

Die Medizinischen Dienste beraten die gesetzlichen Krankenkassen und ihre Verbände in grundsätzlichen Fragen der präventiven, kurativen und rehabilitativen Versorgung sowie bei der Gestaltung der Leistungs- und Versorgungsstrukturen.

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H

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I

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K

Koordinierungsausschuss

Es handelt sich um ein seit der Gesundheitsreform 2000 bestehendes Gremium, dem neben den Vertretern der Bundesaussch√ľsse und dem Ausschuss Krankenhaus auch Vertreter der Kassen√§rztlichen Vereinigung und der Krankenkassen angeh√∂rten (¬ß 137e SGB V). Inzwischen ist das Gremium in den Gemeinsamen Bundesausschuss integriert worden. Auf der Grundlage evidenzbasierter Leitlinien sollen Kriterien f√ľr eine auf das Ziel der Diagnostik und Behandlung ausgerichteten wirtschaftlichen Leistungserbringung erarbeitet werden, vorrangig f√ľr solche mit deutlichen Merkmalen der Unter-, Fehl- oder √úberversorgung. Entscheidungen des Ausschusses sind verbindlich. Die Behandlungsprogramme f√ľr wichtige chronische Krankheiten (sog. Disease-Management-Programme) sind auf Veranlassung dieses Ausschusses eingef√ľhrt worden.

Krankenhausbudget

Jedes Krankenhaus verhandelt j√§hrlich mit den Krankenkassen √ľber ein individuelles flexibles Jahresbudget. Hierf√ľr galt bisher das Kostendeckungsprinzip, d. h., die laufenden Betriebs- und Personalkosten wurden weitestgehend ohne Ber√ľcksichtigung der Effizienz oder der medizinischen Leistungen von den Krankenkassen √ľbernommen.

Im Rahmen der Reform der Krankenhausfinanzierung durch die Einf√ľhrung von Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups) wird das Kostendeckungsprinzip beginnend ab 2004 in mehreren Stufen durch das Leistungsprinzip abgel√∂st, bis im Jahr 2007 die Krankenhausleistungen zu landesweit gleichen Pauschalpreisen durch die Krankenkassen bezahlt und die Krankenha

Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG)

Das Gesetz √ľber die Entgelte f√ľr voll- und teilstation√§re Krankenhausleistungen (KHEntgG) regelt die Verg√ľtung der vollstation√§ren und teilstation√§ren Leistungen der zugelassenen Krankenh√§user sowie die einheitliche Verg√ľtung vor- und nachstation√§rer Behandlung nach ¬ß 115a des F√ľnften Buches Sozialgesetzbuch.

Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG)

Zweck dieses Gesetzes ist die wirtschaftliche Sicherung der Krankenh√§user, um eine bedarfsgerechte Versorgung der Bev√∂lkerung mit leistungsf√§higen, eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenh√§usern zu gew√§hrleisten und zu sozial tragbaren Pfleges√§tzen beizutragen. Dieses zuletzt 1999 ge√§nderte Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Kranken-h√§user und zur Regelung der Krankenhauspfleges√§tze (KHG vom 26. September 1994) ist beispielsweise grundlegend f√ľr die Psychiatrie-Personalverordnung (PsychPV). Es finden sich die Grunds√§tze f√ľr die Pflegesatzregelung und die Personalbemessung in Krankenh√§usern. U. a. wird die Einf√ľhrung von (DRG) Fallpauschalen vorgegeben, wobei die psychiatrischen Krankenh√§user hier ausdr√ľcklich ausgenommen werden (¬ß 17b KHG). Die Berufsverb√§nde sind aufgefordert, bei der Erarbeitung von Empfehlungen f√ľr die Personalbemessung mitzuarbeiten. (¬ß 19 KHG).

Krankenhausfinanzierung

Bis 1993 hatten Krankenh√§user einen Anspruch darauf, dass ihre vorauskalkulierten Selbstkosten bei wirtschaftlicher Betriebsf√ľhrung vollst√§ndig aus √∂ffentlichen F√∂rdermitteln sowie den Pfleges√§tzen gedeckt wurden (Selbstkostendeckungs-prinzip).

Nach Inkrafttreten des Gesundheitsstrukturgesetzes wurde dieses Finanzierungssystem durch den Anspruch auf ‚Äěmedizinisch leistungsgerechte‚Äú Pfleges√§tze in der neuen Bundespflegesatzverordnung zum 01.01.1996 ersetzt, die ein Mischsystem aus tagesgleichen Pfleges√§tzen neben Fallpauschalen und Sonderentgelten einf√ľhrte. Allerdings wirkt das Selbstkostendeckungsprinzip noch in den so genannten flexiblen Rest-Budgets nach, die weiter krankenhausindividuell vereinbart wurden.

Mit der GKV-Gesundheitsreform 2000 wurde die Selbstver-waltung beauftragt, ein durchg√§ngiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Verg√ľtungssystem einzuf√ľhren, das sich an Diagnosis Related Groups (DRG) orientiert (Fallpauschalen-gesetz). Das entwickelte System der G-DRG fasst eine Vielzahl unterschiedlicher Diagnosen zu Abrechnungspositionen mit vergleichbarem √∂konomischen Aufwand zusammen, so dass das Leistungs- und Kostenspektrum von Krankenh√§usern (au√üer psychiatrischen Kliniken) vergleichbar wird.

Dieser Systemwechsel weg von der Kostendeckung hin zu einheitlichen und leistungsbezogenen Fallpauschalen soll den Wettbewerb zwischen den Krankenh√§usern anregen. Dabei vollzieht sich der Wechsel in mehreren Stufen: Seit 2004 rechnen alle Krankenh√§user budgetneutral nach Fallpauschalen ab, d. h. die H√∂he der DRG wirkt sich noch nicht auf die H√∂he des Krankenhausbudgets aus. Ab 2005 erfolgt eine mehrstufige Angleichung der unterschiedlichen Krankenhaus-budgets an landeseinheitliche Preise, bis ab 2009 landesweit gleiche, pauschale Preise f√ľr eine bestimmte Behandlung gelten und die Krankenhausbudgets vollst√§ndig abgeschafft werden.

Krankenhausplanung

Die Planung von Krankenhäusern steht in der Verantwortung der Bundesländer. Ziel der Planung soll eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen und wirtschaftlich selbstständigen Krankenhäusern sein.

Verfahren: Die Länder stellen auf der Grundlage des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und der landeseigenen Krankenhausgesetze Krankenhauspläne auf.

Diese weisen Standorte und Entwicklungsbedarf aus und m√ľssen eine abgestufte Krankenhausversorgung gew√§hrleisten. Hierbei wirkt der Landesausschuss f√ľr Krankenhausplanung unter Beteiligung z. B. der Krankenhausgesellschaft und der Landesverb√§nde der Krankenkassen mit. In strittigen F√§llen haben die L√§nder das Recht der letzten Entscheidung.

Durch die Aufnahme in den Krankenhausplan sind diese so genannten Plankrankenh√§user automatisch zur Krankenhausversorgung zugelassen. Die Krankenkassen k√∂nnen zur K√ľndigung eines Plankrankenhauses einen Antrag stellen, die K√ľndigung steht aber unter dem Genehmigungsvorbehalt des Landes. Den L√§ndern steht mit dem Planungsrecht die Entscheidungsgewalt √ľber station√§re Kapazit√§ten zu. Nur Krankenh√§user, die in den Krankenhausplan aufgenommen wurden und Verg√ľtungsvertr√§ge mit Krankenkassen abgeschlossen haben, k√∂nnen Anspr√ľche auf √úbernahme der Investitionskosten durch das jeweilige Bundesland geltend machen. 

Krankenhaus-Versorgungsvertrag

Krankenhausbehandlungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen d√ľrfen nur in zugelassenen Krankenh√§usern erbracht werden. Die Zulassung erfolgt per Versorgungsvertrag, der zwischen den Landesverb√§nden der Krankenkassen und den Verb√§nden der Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit dem Krankenhaustr√§ger abgeschlossen wird.

Bei Hochschulkliniken und Plankrankenh√§usern gilt die Aufnahme in das Hochschulverzeichnis bzw. den Kranken-hausplan des jeweiligen Bundeslandes als Abschluss eines Versorgungsvertrags und damit als Zulassung. Hierbei unterliegen die Krankenkassen einem Kontrahierungszwang. Die Zulassung ist jeweils f√ľr alle Krankenkassen im Inland verbindlich.

Krankenversicherung - gesetzliche

Im Gegensatz zur privaten Krankenversicherung handelt es sich bei der gesetzlichen Krankenversicherung um eine Pflicht-versicherung. Die Versicherungspflicht entf√§llt allerdings beim √úberschreiten bestimmter Jahreseinkommensgrenzen (Beitragsbemessungsgrenze). Das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung ist vorwiegend im f√ľnften Buch des Sozialgesetzbuches (SGB V) geregelt. Die Beitr√§ge werden je zur H√§lfte vom Arbeitgeber und Arbeitnehmer finanziert (¬ß 249 Abs. 1 SGB V ). Die H√∂he der Beitr√§ge richtet sich nach dem Einkommen der Versicherten. Der zu entrichtende Beitrags-satz wird auf der gesetzlichen Grundlage des ¬ß 194 Abs. 1 Nr. 4 SGB V von der Krankenkasse festgelegt. Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung kann der Versicherte im Fall von Krankheit und Schwangerschaft bzw. Mutterschaft erwarten, werden aber u. a. auch zur Pr√§vention von Krankheiten erbracht.

Krankheit

‚ÄěKrankheit ist ein regelwidriger k√∂rperlicher, geistiger oder seelischer Zustand, der Arbeitsunf√§higkeit oder Behandlung oder beides n√∂tig macht‚Äú, so hat das Bundessozialgericht in einer Entscheidung aus dem Jahre 1972 die versicherungs-rechtliche Dimension von Krankheit in Deutschland definiert. Der "regelwidrige Zustand" wird ebenso wie die Behandlung weitgehend von der Medizin definiert, so dass auch die krankheitsbedingte Arbeitsunf√§higkeit  vom Arzt festgestellt werden muss. Aus sozialmedizinischer Sicht ist Krankheit ein Zustand, der zu medizinischem Behandlungs- und/oder sozialem Hilfebedarf f√ľhrt und von individuellen und sozialen Beeintr√§chtigungen gefolgt ist.

Kuren

Der Begriff "Kuren" findet sich nicht mehr im SGB V, an dessen Stelle sind "medizinische Vorsorgeleistungen" und "Leistungen zur medizinischen Rehabilitation" getreten. Allein die  sog. Kompaktkur als medizinische Vorsorgeleistung (Leistung nach ¬ß 23 Abs. 2 SGB V) ist begrifflich erhalten geblieben.

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L

Landesverbände der Krankenkassen

In jedem Land bilden die Ortskrankenkassen, die Betriebs-krankenkassen und die Innungskrankenkassen jeweils einen Landesverband der Ortskrankenkassen (AOK-LV), der Betriebskrankenkassen (LdB) und der Innungskrankenkassen (IKK-LV). Ihre Aufgabe besteht in der Unterst√ľtzung ihrer Mitgliedskassen bei der Erf√ľllung ih¬≠rer Aufgaben und bei der Wahrnehmung ihrer Interessen, z. B. durch:

  • Beratung und Information
  • Abschluss und √Ąnderung von Vertr√§gen, insbesondere mit anderen Tr√§gern der Sozialversicherung
  • √úbernahme der Vertretung der Mitgliedskassen gegen√ľber anderen Tr√§gern der Sozialversicherung, Beh√∂rden und Gerichten
  • F√∂rderung und Mitwirkung bei der beruflichen Aus-, Fort- und Weiterbildung der bei den Mitgliedskassen Besch√§ftigten
  • Arbeitstagungen, Entwicklung und Abstimmung von Verfahren und Programmen f√ľr die automatische Datenverarbeitung, den Datenschutz und die Datensicherung

Die Landesverb√§nde der Krankenkassen unterstehen der Aufsicht der f√ľr die Sozialversicherung zust√§ndigen obersten Verwaltungsbeh√∂rde des Landes, in dem sie ihren Sitz haben (i. d. R. Sozialministerium).

Leistungserbringer

Zusammenfassender Begriff f√ľr Personengruppen und Institutionen, die im Rahmen der gesetzlichen Kranken-versicherung Leistungen erbringen, wie √Ąrzte, Zahn√§rzte, Psychotherapeuten, Physiotherapeuten,  Krankenh√§user, Sanit√§tsh√§user.

Leitlinien

√Ąrztliche Leitlinien sind systematisch entwickelte Hilfen zur Entscheidungsfindung f√ľr √Ąrzte und Patienten √ľber die angemessene √§rztliche Vorgehensweise bei speziellen gesundheitlichen Problemen. Sie stellen den nach einem definierten, transparent gemachten Vorgehen erzielten Konsens mehrerer Experten aus unterschiedlichen Fachbe-reichen und Arbeitsgruppen (ggf. unter Ber√ľcksichtigung von Patienten) zu bestimmten √§rztlichen Vorgehensweisen dar. Sie sind wissenschaftlich begr√ľndete und praxisorientierte Handlungsempfehlungen. Methodische Instrumente sind zum Beispiel Konsensuskonferenzen, Therapiestudien und Metaanalysen. Leitlinien sind Orientierungshilfen im Sinne von ‚ÄěHandlungs-korridoren‚Äú, von denen in begr√ľndeten F√§llen abgewichen werden kann oder sogar muss. Sie werden regelm√§√üig auf ihre G√ľltigkeit hin √ľberpr√ľft und fortgeschrieben.

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M

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N

Nachstationäre Behandlung

Nach einer vollstation√§ren Behandlung muss manchmal bis zum endg√ľltigen Erfolg weiterbehandelt werden. Hier kann das Krankenhaus in medizinisch geeigneten F√§llen auch ohne Unterkunft und Verpflegung Patienten weiter behandeln. Dabei darf jedoch diese nachstation√§re Behandlung sieben Behand-lungstage innerhalb von 14 Tagen nach der station√§ren Be-handlung nicht √ľberschreiten (siehe vorstation√§re Behandlung).

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O

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P

Paritätische Besetzung

Gremien der Selbstverwaltung im Gesundheitswesen sind parit√§tisch besetzt, d. h.  die relevanten Interessengruppen sind  zahlenm√§√üig ausgewogen vertreten. Unparteiische Gremiumsmitglieder sind zur Vermeidung einer Pattsituation vorgesehen.

Pflegebed√ľrftigkeit (erhebliche)

Pflegebed√ľrftig im Sinne des Pflegegesetzes (SGB XI) sind Personen, die wegen einer k√∂rperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder einer Behinderung f√ľr die gew√∂hn-lichen und regelm√§√üig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des t√§glichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich f√ľr mindestens sechs Monate, in erheb¬≠lichem oder h√∂herem Ma√üe der Hilfe bed√ľrfen. Gew√∂hnliche und wiederkehrende Verrich-tungen im Ablauf des t√§glichen Lebens in diesem Sinne sind K√∂rperpflege, Ern√§hrung, Mobilit√§t und hauswirtschaftliche Versorgung.

Ma√üstab der Beurteilung der Pflegebed√ľrftigkeit sind aus-schlie√ülich die (verbliebenen) F√§higkeiten zur Aus√ľbung dieser Verrichtungen und nicht Art oder Schwere der vorliegenden Erkrankung oder Behinderung.

Der Begriff "auf Dauer" wird durch die Formulierung "voraus-sichtlich f√ľr mindestens sechs Monate" pr√§zisiert. Pflegebed√ľrftigkeit auf Dauer ist aber auch dann gegeben, wenn der Hilfebedarf nur deshalb nicht √ľber sechs Monate hinausgeht, weil die zu erwartende Lebensspanne voraus-sichtlich weniger als sechs Monate betr√§gt.

Die Hilfe muss in Form der Unterst√ľtzung, in der teilweisen oder vollst√§ndigen √úbernahme der Verrichtungen oder in der Beaufsichtigung und Anleitung erforderlich sein. Das Ziel ist die eigenst√§ndige √úbernahme der Verrichtungen durch den Pflegebed√ľrftigen. Au√üerdem soll die Hilfe den Pflegebed√ľrf-tigen auch zur richtigen Nutzung von √ľberlassenen (Pflege-) Hilfsmitteln anleiten.

Pflegebed√ľrftigkeits-Richtlinien

Die Richtlinien regeln rechtsverbindlich die Abgrenzung der  Merkmale der Pflegebed√ľrftigkeit (¬ß 14 SGB XI) und der Pflegestufen (¬ß 15 SGB) sowie das Verfahren der Feststellung der Pflegebed√ľrftigkeit (¬ß 18 SGB XI).

Sie gelten unabhängig davon, ob im häuslichen oder stationären Bereich gepflegt werden soll.

Die Richtlinien sind f√ľr die Pflegekassen (¬ß 46 SGB XI) sowie f√ľr die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK) verbindlich (¬ß 213 SGB V). Die Pflegebed√ľrftigkeits-Richtlinien vom 07.11.1994 sind in der durch Beschluss vom 11.05.2005 ge√§nderten Fassung seit 01.09.2006 in Kraft getreten.

Pflegebegutachtung

Stellt ein gesetzlich Versicherter oder sein Vertreter einen Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung, wird der Pflegebed√ľrftige zun√§chst durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) begutachtet. Sodann trifft die Pflegekasse die Leistungsentscheidung √ľber das Vorliegen von Pflegebed√ľrftigkeit und die Pflegestufe unter ma√ügeblicher Ber√ľcksichtigung des MDK-Gutachtens.

Pflegefachkraft

Pflegefachkr√§fte sind in der Krankenpflege, Kinderkranken-pflege oder Altenpflege ausgebildet und werden beim MDK als Gutachterinnen und Gutachter in der Pflegebegutachtung besch√§ftigt. Voraussetzung ist i. d. R. eine langj√§hrige Berufserfahrung.

Pflegehilfsmittel

Die h√§usliche Pflegehilfe in der soziale Pflegeversicherung wird erg√§nzt um die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, wie z. B. Desinfektionsmitteln, Unterlagen usw. und um technische Hilfen im Haushalt, die der Erleichterung der h√§uslichen Pflege dienen oder eine selbst√§ndigere Lebensf√ľhrung des Pflegebed√ľrftigen erm√∂glichen (technische Hilfsmittel), wie z. B. Pflegebetten, Rollst√ľhle, Hausnotrufanlagen usw..

Pflegeinfrastruktur

Zur Verbesserung der Leistungen der  Pflegeversicherung f√ľr "Personen mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf"
('Demenzkranke') und deren Angeh√∂rige ist das "Pflege-leistungs-Erg√§nzungsgesetz (PflEG)" zum 01.01.2002 in Kraft getreten. Durch eine Erg√§nzung in der Pflegebegutachtung durch den MDK wird der berechtige Personenkreis festgestellt.

Pflegequalitätssicherungsgesetz

Das Pflegequalit√§tssicherungsgesetz  (PQsG) hat zum Ziel:

  • die Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalit√§t
  • die St√§rkung der Verbraucherrechte.

Nach dem neuen Gesetz muss jede Pflegeeinrichtung ein umfassendes einrichtungsinternes Qualit√§tsmanagement installieren. Um diese Umsetzung zu garantieren, m√ľssen in Zukunft die Heimbetreiber oder die Tr√§ger der Heime alle zwei Jahre durch unabh√§ngige Sachverst√§nde oder Pr√ľfstellen ihre Qualit√§t nachweisen. Sie erhalten dann durch diese Stellen ein Testat, die sog. Leistungs- und Qualit√§tsnachweise.
Erreicht werden soll damit Folgendes:

  • Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung, der weiterhin die Pr√ľfungen zum ¬ß 112, 114 SGB XI durchf√ľhrt, soll durch hinzukommende unabh√§ngige Sachverst√§ndigen und Pr√ľfstellen entlastet werden.
  • Durch die Leistungs- und Qualit√§tsnachweise, als Testat der erbrachten Qualit√§t einer Einrichtung, wird f√ľr den Verbraucher mehr Transparenz erm√∂glicht.
  • Als Verantwortliche f√ľr die erbrachte Qualit√§t in der Pflege und Betreuung, sind, wie eindeutig im Gesetz festgeschrieben, die Heimbetreiber sowie deren Tr√§ger zust√§ndig. Das bedeutet: Die Heimbetreiber m√ľssen die aktive Rolle bei der Gestaltung des Qualit√§tsmanage-ments in der Einrichtung √ľbernehmen.
  • Es wird mit diesem Gesetz auch ein bundesweiter Heimvergleich angestrebt, um in Zukunft umfassende Aussagen zur Pflege und Betreuung der pflege-bed√ľrftigen Bundesb√ľrger treffen zu k√∂nnen.

Pflegesatz

Der Pflegesatz ist das Benutzerentgelt, welches der Nutzer eines Krankenhauses bzw. seine Krankenkasse/private Krankenversicherung an das behandelnde Krankenhaus f√ľr die station√§re Behandlung zu entrichten hat. Mit tagesgleichen Pfleges√§tzen wurden nach der alten Bundespflegesatz-verordnung die allgemeinen Krankenhausleistungen je Tag des Krankenhausaufenthaltes abgegolten. Mit der GKV-Gesundheitsreform 2000 wurden tagesgleiche Pfleges√§tze, mit Ausnahme psychiatrischer Kliniken, durch DRG-Fallpauschalen abgel√∂st.

Dennoch können auch im G-DRG-System tagesgleiche Pflegesätze oder tagesbezogene Entgelte bei Überschreitung der oberen Grenzverweildauer anfallen.

In Ausnahmef√§llen kann es f√ľr besondere Einrichtungen, deren Leistungen insbesondere aus medizinischen Gr√ľnden, wegen einer H√§ufung von schwerkranken Patienten oder aus Gr√ľnden der Versorgungsstruktur mit den Entgeltkatalogen noch nicht sachgerecht verg√ľtet werden, tagesgleiche Pfleges√§tze oder tagesbezogene Entgelte geben (¬ß 17b Abs. 1 Satz 15 KHG).
Beispiel: Krankenhausabteilung zur Behandlung von Weaning-Patienten (Beatmungsentwöhnung).

Schlie√ülich k√∂nnen Leistungen, die nach Anlage 3 der Fallpau-schalenvereinbarung noch nicht mit DRG-Fallpauschalen verg√ľtet werden und teilstation√§re Leistungen innerhalb des G-DRG-Systems nach tagesbezogenen Entgelten verg√ľtet werden.

Pflegeversicherung

Die Pflegeversicherung soll die soziale Absicherung von Pflegebed√ľrftigen und ihrer Angeh√∂rigen verbessern. Sie wurde 1995 als f√ľnfte S√§ule der Sozialversicherung eingef√ľhrt. Der versicherte Personenkreis in der Pflegeversicherung richtet sich nach dem Grundsatz "Pflegeversicherung folgt der Krankenversicherung". Daher sind in die soziale Pflegever-sicherung grunds√§tzlich alle Personen einbezogen, die der Gesetzliche Krankenversicherung als Mitglied angeh√∂ren. Alle privat Krankenversicherten sind verpflichtet, einen ad√§quaten privaten Pflegeversicherungsvertrag bei einem privaten Kankenversicherungsunternehmen abzuschlie√üen (Private Pflegeversicherung).

Prävention

Die gesundheitliche Versorgung funktioniert viel zu sehr noch als Reparaturbetrieb f√ľr schon eingetretene Gesundheits-sch√§den. Das soll sich √§ndern. Damit Krankheiten gar nicht erst entstehen, haben die Krankenkassen wieder die M√∂glichkeit, Leistungen der Krankheitsvorbeugung bzw. Gesundheits-f√∂rderung zu finanzieren. Krankenkassen k√∂nnen ihren Versicherten jetzt qualit√§tsgesicherte Kurse z. B. zur Vorbeugung von R√ľckenschmerzen oder zur Rauchentw√∂hnung anbieten. Dar√ľber hinaus sollen Krankenkassen Selbsthilfe-gruppen, -organisationen und -kontaktstellen f√∂rdern, die sich die Pr√§vention und Rehabilitation von Krankheiten zum Ziel gesetzt haben. Selbsthilfegruppen unterst√ľtzen Betroffene bei der Bew√§ltigung von Krankheiten durch einen gemeinsamen Erfahrungsaustausch.

Primärprävention

Unter Primärprävention werden alle Maßnahmen und Verhal-tensweisen verstanden, die geeignet sind, eine Krankheit zu verhindern bzw. ihre Entstehung zu verlangsamen.

Die Sekund√§rpr√§vention kommt zum Zuge, wenn eine Krankheit bereits Symptome verursacht . Sie soll eine Verschlimmerung oder ein Wiederauftreten verhindern und der Chronifizierung entgegentreten. Wenn es bereits zu Behinderungen gekommen ist, soll die sog. Terti√§rp√§vention das Ausma√ü der Behinderung und den Umgang mit ihr g√ľnstig beeinflussen.

Pr√ľfkompetenz des MDK

Unter Pr√ľfkompetenz wird eine Legitimation zur Durchf√ľhrung von Pr√ľfungen mit definierten Zielen verstanden. Der MDK ist im Rahmen des neuen DRG-Entgeltsystems zur Pr√ľfung von medizinischen Daten der Krankenh√§user legitimiert um z. B. Fehlabrechnung zu erkennen. Auch im Rahmen der Qualit√§ts-pr√ľfungen in der Pflege sind dem MDK vom Gesetzgeber entsprechende Pr√ľfkompetenzen √ľbertragen worden.

PEA - Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz

Durch das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz wurde f√ľr Personen mit eingeschr√§nkter Alltagskompetenz  der Kreis der Leistungsberechtigten differenziert und ausgedehnt. Das Begutachtungsverfahren zur Feststellung dieses Personenkreises (PEA) gliedert sich in zwei Teile, ein Screening und ein Assessment. Mit dem ‚ÄěPEA-Assessment‚Äú erfolgt u.a. eine Bewertung, ob die Einschr√§nkung der Alltagskompetenz auf Dauer erheblich ist. Es baut auf der Befunderhebung unter Punkt 3.2 des Pflegegutachtens mit den dort dokumentierten Sch√§digungen, vorhandenen Ressourcen sowie Beeintr√§chtigungen der Aktivit√§ten des t√§glichen Lebens auf. Das gesamte Verfahren ist in der "Richtlinie zur Feststellung von Personen mit erheblich eingeschr√§nkter Alltagskompetenz und zur Bewertung des Hilfebedarfs", zuletzt ge√§ndert am 10.06.2008, beschrieben.

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Q

Qualit√§tspr√ľfungen in der Pflege

Dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) wurde durch das Pflegeversicherungsgesetz (¬ß¬ß 112 u.114 SGB XI) die Aufgabe √ľbertragen, im Auftrag der Landes-verb√§nde der Pflegekassen Qualit√§tspr√ľfungen in ambulanten und station√§ren Pflegeeinrichtungen durchzuf√ľhren. Durch die Einf√ľhrung der Pflegeversicherung sind die Qualit√§tsanfor-derungen f√ľr ambulante Pflegedienste und station√§re Pflegeeinrichtungen, die Leistungen f√ľr Pflegebed√ľrftige erbringen, pr√§zisiert worden. Pflegeeinrichtungen m√ľssen mit den Pflegekassen einen Versorgungsvertrag abschlie√üen. Mit diesem Versorgungsvertrag verpflichten sich die zugelassenen Pflegeeinrichtungen, bestimmte Qualit√§tsanforderungen zu erf√ľllen, die sich aus dem Pflegeversicherungsgesetz (SGB XI) und darauf aufbauenden Vereinbarungen ergeben. Nicht zuletzt durch die Erfahrungen des MDK wurde ein Diskussionsprozess ausgel√∂st, der schlie√ülich zu einer Geset¬≠zesinitiative der Bundesregierung zur Weiterentwicklung der Qualit√§t in den Pflegeeinrichtungen gef√ľhrt hat, dem Pflege-Qualit√§ts-sicherungsgesetzes (PQsG).

Qualitätssicherung

Die medizinische Versorgung in Deutschland steht im internationalen Vergleich auf hohem Niveau. Dennoch lassen sich im Vergleich zu anderen L√§ndern Qualit√§tsdefizite verzeichnen. Unterschieden wird zwischen der Strukturqualit√§t (sind die r√§umlichen und fachlichen Voraussetzungen gegeben?), der Prozessqualit√§t (wie sind die Abl√§ufe organisiert?) und der Ergebnisqualit√§t (ist das Ergebnis der Behandlung optimal?). Ma√ünahmen zur Verbesserung der Qualit√§t sind u. a. mehr Transparenz, Pr√ľfung von Qualit√§tsmerkmalen und Zertifizierung medizinischer Einrichtungen sowie Leitlinien als Empfehlungen f√ľr √Ąrzte bez√ľglich der medizinischen Behandlung ihrer Patienten.

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R

Rehabilitation

Rehabilitation hat das Ziel, behinderten und von Behinderung bedrohten Menschen eine m√∂glichst weitgehende und selbstst√§ndige Teilhabe am Leben in Familie, Beruf und Gesellschaft zu erm√∂glichen. Im Rahmen des Rehabilitationsprozesses kommen hierzu alle Leistungen in Form der medizinischen, schulischp√§dagogischen, beruflichen und sozialen Rehabilitation zum Einsatz, um f√ľr den Behinderten die bestm√∂glichen k√∂rperlichen, seelischen und sozialen Bedingungen zu schaffen. Diese sollen ihn bef√§higen, aus eigener Kraft einen m√∂glichst normalen Platz in der Gesellschaft zu behalten oder wieder zu erlangen.

Reichsversicherungsordnung RVO

Die Regelungen der Kranken-, Unfall- und Arbeiterrenten-versicherung wurden am 19.07.1911 in der Reichsver-sicherungsordnung RVO zusammengefasst. Obwohl an deren Stelle seit langem das Sozialgesetzbuch getreten ist, haben einige Paragraphen der RVO bis heute in einem eigenen Abschnitt des Sozialgesetzbuches √ľberlebt.

Richtlinien

Richtlinien sind von einer rechtlich legitimierten Institution (z. B. Bundesaussch√ľsse) konsentierte, schriftlich fixierte und ver√∂ffentlichte Regelungen des Handelns oder Unterlassens. F√ľr den Rechtsraum dieser Institution (z. B. SGB V) sind die Richtlinien verbindlich und deren Nichtbeachtung kann definierte Sanktionen nach sich ziehen. Richtlinien verf√ľgen somit √ľber keinen Handlungsspielraum, wie er f√ľr medizinische Leitlinien (s. dort) typisch ist.

Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes

Nach ¬ß 282 Satz 3 SGB V erl√§sst der GKV-Spitzenverband Richtlinien √ľber die Zusammenarbeit der Krankenkassen mit den Medizinischen Diensten und Richtlinien zur Sicherstellung einer einheitlichen Begutachtung (= Begutachtungsanleitungen). Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes nach ¬ß 282 Abs. 2 Satz 3 SGB V verfolgen somit einen anderen Zweck als die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses.
Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes nach ¬ß 282 Abs. 2 Satz 3 SGB V m√ľssen nicht im Bundesanzeiger ver√∂ffentlicht werden.

Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA)

Der Gemeinsame Bundesausschuss (siehe dort)  beschlie√üt u.a. die zur Sicherung der √§rztlichen Versorgung erforderlichen Richtlinien f√ľr die Gew√§hrung einer ausreichenden, zweckm√§√üigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten (nach ¬ß 92 SGB V). Richtlinien des G-BA konkretisieren das Leistungs- und Vertragsrecht der GKV und m√ľssen im Bundesanzeiger ver√∂ffentlicht werden.
Richtlinien und Beschl√ľsse des G-BA sind f√ľr Versicherte, Krankenkassen und Leistungserbringer verbindlich (¬ß 91 Abs. 9 SGB V). Richtlinien des G-BA sind auch Bestandteil der Bundesmantelvertr√§ge (¬ß 92 Abs. 8 SGB V).

Richtlinien im Rechtsgebiet der Gesetzlichen Pflegeversicherung

Der GKV-Spitzenverband beschlie√üt im Interesse einer einheitlichen Rechtsanwendung unter Beteiligung seines Medizinischen Dienstes Richtlinien zur n√§heren Abgrenzung der Merkmale der Pflegebed√ľrftigkeit, der Pflegestufen, zum Verfahren der Feststellung der Pflegebed√ľrftigkeit und zur Anwendung der H√§rtefallregelungen (unter Beteiligung der Kassen√§rztlichen Bundesvereinigung, der Bundesverb√§nde der Pflegeberufe und der behinderten Menschen, der Bundesarbeitsgemeinschaft der Freien Wohlfahrtspflege, der Bundesarbeitsgemeinschaft der √ľber√∂rtlichen Tr√§ger der Sozialhilfe, der kommunalen Spitzenverb√§nde auf Bundesebene, der Bundesverb√§nde privater Alten- und Pflegeheime sowie der Verb√§nde der privaten ambulanten Dienste). Diese Richtlinien werden vom Bundesministerium f√ľr Gesundheit genehmigt (¬ß 17 SGB XI) und sind f√ľr die Medizinischen Dienste verbindlich. Beschlossen wurden bisher:
- Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes √ľber die Abgrenzung der Merkmale der Pflegebed√ľrftigkeit und der Pflegestufen sowie zum Verfahren der Feststellung der Pflegebed√ľrftigkeit (Pflegebed√ľrftigkeits-Richtlinien - PflRi) und
- Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Begutachtung von Pflegebed√ľrftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches (Begutachtungs-Richtlinien - BRi).


Weiterhin beschlie√üt der GKV-Spitzenverband f√ľr den Bereich der sozialen Pflegeversicherung gemeinsam und einheitlich Richtlinien (nach ¬ß 53a SGB XI)
1. √ľber die Zusammenarbeit der Pflegekassen mit den Medizinischen Diensten,
2. zur Durchf√ľhrung und Sicherstellung einer einheitlichen Begutachtung,
3. √ľber die von den Medizinischen Diensten zu √ľbermittelnden Berichte und Statistiken,
4. zur Qualit√§tssicherung der Begutachtung und Beratung sowie √ľber das Verfahren zur Durchf√ľhrung von Qualit√§tspr√ľfungen,
5. √ľber Grunds√§tze zur Fort- und Weiterbildung.

Richtlinien im Rechtsgebiet der Gesetzlichen Krankenversicherung

Richtlinien, die medizinische Sachverhalte regeln, sind Regelungen des Handelns oder Unterlassens, die von einer rechtlich legitimierten Institution konsentiert, schriftlich fixiert und ver√∂ffentlicht wurden. F√ľr den Rechtsraum dieser Institution sind sie verbindlich sind und ziehen bei deren Nichtbeachtung definierte Sanktionen nach sich. Richtlinien unterscheiden sich im Hinblick auf diese Verbindlichkeit deutlich von ‚ÄěLeitlinien‚Äú. Diese Unterscheidung ist spezifisch f√ľr den deutschen und europ√§ischen Sprachraum. Im Sprachgebrauch der USA werden in der Regel sowohl Richtlinien als auch Leitlinien als "guidelines" bezeichnet und nicht hinsichtlich der Verbindlichkeit differenziert, im europ√§ischen Sprachraum (insbesondere in der Amtssprache der EU gilt: ‚Äěguideline‚Äú = ‚ÄěLeitlinie‚Äú, ‚Äědirective‚Äú = ‚ÄěRichtlinie‚Äú).

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S

Sachleistungsprinzip

Wer in Deutschland krank wird und bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert ist, erh√§lt die Leistungen - bis auf wenige Ausnahmen - ohne an Ort und Stelle daf√ľr zahlen zu m√ľssen (Sachleistungsprinzip). Die Kosten werden mit den Krankenkassen abgerechnet. Leistungen sind z. B. die √§rztliche Behandlung (ambulant und station√§r) oder Arzneimittel, Verbandmittel und Hilfsmittel. Leistungserbringer wie niedergelassene √Ąrzte bzw. √Ąrztinnen, Krankenh√§user oder Physiotherapeuten rechnen mit den Krankenkassen bzw. der Kassen√§rztlichen Vereinigung ab.

Sachverständige

Sachverst√§ndige arbeiten in nahezu allen Gesellschaftsbe-reichen als Gutachter und erf√ľllen vereinbarte Grundanfor-derungen. Der MDK besch√§ftigt √Ąrzte und Pflegefachkr√§fte und hat seine speziellen zus√§tzlichen Anforderungen in einem "Kodex f√ľr die Gutachter der MDK-Gemeinschaft und des MDS" zusammengefasst.

Schwer-/ Schwerstpflegebed√ľrftigkeit

Diese Begriffe existierten im sozialen Leistungsrecht bereits vor der Einf√ľhrung der Pflegeversicherung und wurden den

  • Pflegestufen II = Schwerpflegebed√ľrftigkeit und
  • Pflegestufen III =Schwerstpflegebed√ľrftigkeit

zugeordnet. Erst die Feststellung erheblicher Pflegebed√ľrftig-keit bedeutet Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung (Pflegestufe I). Insgesamt stellen die Begriffe erheblich schwer- und schwerstpflegebed√ľrftig eine grobe Graduierung dar, die durch die Pflegestufenzuordnung pr√§zisiert wird.

Sekundärprävention

Sekund√§rpr√§vention zielt darauf ab, die Krankenbestandsrate (Pr√§valenzrate) durch Verk√ľrzung der Krankheitsdauer, d.h. durch Krankenbehandlung, zu verringern.

Der Sekund√§rpr√§vention dienen Fr√ľhdiagnostik und Fr√ľhtherapie mit dem Ziel, das Fortschreiten des Krankheitsprozesses zu verhindern bzw. dessen Umkehr zu bewirken sowie Beschwerden zu verringern. Dadurch sollen Sch√§digungen beseitigt bzw. verringert und Beeintr√§chtigungen dar Aktivit√§ten oder Teilhabe vermieden werden.

siehe auch Prim√§rpr√§vention

Selbstverwaltung

Die Selbstverwaltung ist ein Grundprinzip der Sozialver-sicherung und bedeutet die eigenverantwortliche Wahrnehmung eigener Angelegenheiten im Rahmen der Gesetze. Das Recht zur Selbstverwaltung ist den Sozialversicherungstr√§gern und den Kassen√§rztlichen Vereinigungen einger√§umt. Im Rahmen der Selbstverwaltung erf√ľllen diese Stellen ihnen durch Gesetz √ľbertragene Aufgaben in eigener Verantwortung. Sie bedienen sich daher selbstgew√§hlter Organe, in der Regel Vertreterver-sammlung und Vorstand. Diese haben Rechtsetzungsbefugnis gegen√ľber ihren Mitgliedern. Krankenkassen (als Sozialver-sicherungstr√§ger, und Kassen√§rztliche Vereinigungen als K√∂rperschaften des √∂ffentlichen Rechts werden daher auch als Selbstverwaltungsk√∂rperschaften bezeichnet.

Daneben gibt es speziell im Vertragsarztrecht die so genannte gemeinsame Selbstverwaltung, bei der Krankenkasse und Kassen√§rztlichen Vereinigung in verschiedenen Bereichen zur Sicherstellung der vertrags√§rztlichen Versorgung zusammen-wirken, z. B. bei der Zulassung oder der Wirtschaftlichkeits-pr√ľfung oder im Landesausschuss und im Bundesausschuss.

Solidargemeinschaft

Historische politische Grundstr√∂mungen haben in Deutschland  die Prinzipien der Solidarit√§t und Subsidiarit√§t gepr√§gt. Hinter dieser Prinzipienbildung steht die Frage nach dem Verh√§ltnis von Einzelwesen und Gemeinschaft. Solidarit√§t l√§sst sich demnach vereinfachend ausdr√ľcken als "Einer f√ľr alle, alle f√ľr einen". Damit wird einerseits die von der gesetzlichen Kranken-versicherung betriebene Beitragserhebungsart legitimiert, andererseits kommt die Absicherung des Individuums zum tragen. 

Sozialmedizin

Sozialmedizin befasst sich wissenschaftlich und praktisch mit der Gesundheit der Bevölkerung und ihren Determinanten, der Struktur und dem Management des Gesundheitswesens und der anderen sozialen Sicherungssysteme sowie den Wirkungen und Kosten der gesundheitlichen Versorgung. Ziel ist es, die Gesundheit von Individuen, Teilgruppen und der Bevölkerung insgesamt zu verbessern, die Krankheitslast einschließlich ihrer sozialen Folgen zu verringern, die Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit und gerechte Verteilung von Solidarleistungen zu stärken sowie Kompetenz in der Vertretung gesundheitlicher Interessen in der Gesellschaft zu fördern.

Soziotherapie

Seit 01.01.2000 haben Versicherte, die wegen schwerer psychischer Erkrankungen nicht in der Lage sind, √§rztliche oder √§rztlich verordnete Leistungen selbst√§ndig in Anspruch zu nehmen, Anspruch auf Soziotherapie, wenn hierdurch Krankenhausbehandlung vermieden oder verk√ľrzt wird bzw. nicht ausf√ľhrbar ist. Der Anspruch besteht f√ľr bis zu 120 Stunden innerhalb von 3 Jahren. Schwer psychisch Kranke sind h√§ufig nicht in der Lage, Leistungen selbst√§ndig in Anspruch zu nehmen. Dies kann zu wiederkehrenden station√§ren Aufenthalten f√ľhren (sog. "Dreht√ľreffekt"). Die Soziotherapie soll den Patienten bef√§higen, insbesondere √ľber die Erarbeitung von Patienten-Therapeuten-Beziehung und Motivationsarbeit psychosoziale Defizite abzubauen. Der Patient soll damit in die Lage versetzt werden, die im √§rztlichen Behandlungsplan verordneten Leistungen in Anspruch zu nehmen.

Spitzenverbände der Krankenkassen

√úber 160 wettbewerbsneutrale Aufgaben f√ľr die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung sind auf den GKV-Spitzenverband √ľbergegangen, die fr√ľher von sieben verschiedenen Spitzenverb√§nden der Krankenkassen erledigt wurden. Anders als die Krankenkassenverb√§nde bisher hat der GKV-Spitzenverband nicht nur die Versicherten einer Kassenart im Blick, sondern alle Versicherten und Beitragszahler. 

Der GKV-Spitzenverband ist der Spitzenverband Bund der Krankenkassen gem√§√ü ¬ß 217 a SGB V. Ihm geh√∂ren alle gesetzlichen Krankenkassen an. Er vertritt die Belange der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) auf Bundesebene und gestaltet die Rahmenbedingungen f√ľr einen intensiven Wettbewerb um Qualit√§t und Wirtschaftlichkeit der gesundheitlichen Versorgung in Deutschland.

Die vom GKV-Spitzenverband abgeschlossenen Vertr√§ge und seine sonstigen Entscheidungen gelten f√ľr alle Krankenkassen, deren Landesverb√§nde und damit praktisch f√ľr alle 70 Millionen gesetzlich Versicherten. Der GKV-Spitzenverband ist eine K√∂rperschaft des √∂ffentlichen Rechts.

Der Begriff umfasst alle Bundesverb√§nde der Krankenkassen, die Bundesknappschaft, die Verb√§nde der Ersatzkassen sowie die See-Krankenkasse. Die Spitzenverb√§nde sind kassen-arten√ľbergreifend f√ľr folgende Aufgabenfelder zust√§ndig:

  • Rahmenempfehlungen f√ľr zahnmedizinische Gruppenprophylaxe
  • Indikationskatalog f√ľr medizinische Rehabilitationsleistungen
  • Zulassungsempfehlungen f√ľr Heil- und Hilfsmittel
  • Qualit√§tsstandards von Hilfsmitteln
  • Fortschreibung des Hilfsmittelverzeichnisses
  • Koordinierungsrichtlinien f√ľr den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK/MDS)

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T

Teilstationäre Behandlung

Im Rahmen einer so genannten Tagesklinik gibt es die teilstation√§re Behandlung. Hier √ľbernachtet der Patient nicht mehr im Krankenhaus. Das umgekehrte Modell ist die Nachtklinik. Tageskliniken gibt es im Bereich der Psychiatrie oder Geriatrie. Inzwischen werden aber auch in anderen Bereichen zunehmend teilstation√§re Behandlungen erbracht.

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U

√úberversorgung

siehe Unterversorgung

Umlagefinanzierung

Die zur Finanzierung der Medizinischen Dienste erforderlichen Mittel werden durch eine Umlage von ihren Tr√§gerverb√§nden im jeweiligen Bundesland aufgebracht. Da die Medizinischen Dienste sowohl f√ľr die Krankenversicherung als auch f√ľr die Pflegeversicherung t√§tig sind, teilen sich Kranken- und Pflegekassen die Umlage zu jeweils 50 Prozent. Der Umlagebetrag wird auf Basis der Anzahl der Mitglieder der Krankenkassen, f√ľr die der MDK zust√§ndig ist, ermittelt.

Unkonventionelle Methoden

Der Begriff  "unkonventionelle" oder "alternative"  Heilmethode wird oft als Abgrenzung zur so genannten Schulmedizin verwendet. H√§ufig wird er jedoch auch synonym gebraucht zu "Ganzheitsmedizin" oder "Komplement√§rmedizin". Sowohl unkonventionelle, als auch neue Methoden der Schulmedizin,  die bisher nicht im Katalog der GKV-Leistungen enthalten sind, werden allgemein als "Neue Untersuchungs- und Behandlungs-methoden (NUB)" bezeichnet und k√∂nnen von den Krankenkas-sen nur unter ganz bestimmten Bedingungen ausnahmsweise √ľbernommen werden. Voraussetzung ist in jedem Fall, dass √ľber Qualit√§t und Wirksamkeit der neuen Methode zuverl√§s-sige, wissenschaftlich nachpr√ľfbare Erkenntnisse vorliegen. Im Interesse der Patientensicherheit m√ľssen auch z. B. m√∂gliche Nebenwirkungen bekannt sein und ber√ľcksichtigt werden.

Unterversorgung

Der Sachverst√§ndigenrat f√ľr die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen hat zwar eine leistungsf√§hige medizinische Akutversorgung best√§tigt, allerdings stellt er zugleich deutliche Defizite bei der  Versorgung chronisch Kranker fest. Kennzeichnend f√ľr die derzeitige Situation sind zum einen √úberkapazit√§ten, die √úberdiagnostik und -therapie mit negativen √∂konomischen und medizinischen Konsequenzen hervorrufen (√úberversorgung). Zum anderen liegt Unter-versorgung bei der pr√§ventiven und rehabilitativen Behandlung chronischer Krankheiten vor. Mitverantwortlich werden mangelhaft abgestimmte Organisationsstrukturen des medizinischen Angebots sowie fehlende Anwendung internationaler Standards und qualit√§tsgesicherter medizinischer Leitlinien. √úberversorgung entsteht, wenn medizinische Leistungen ohne ausreichende Indikation erbracht werden. Die medizinisch unbegr√ľndete Ausweitung der Leistungsmenge wird zus√§tzlich durch Fehlanreize in den Verg√ľtungssystemen gef√∂rdert.

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V

Versorgungsauftrag

Der Versorgungsauftrag bezieht sich grunds√§tzlich auf alle Leistungserbringer die f√ľr die gesetzliche Krankenversicherung t√§tig sind. Im Krankenhausbereich orientiert sich der Versor-gungsauftrag an der Krankenhausplanung und ist je nach Gr√∂√üe und Ausstattung des Krankenhauses daran ausgerichtet. In manchen Bundesl√§ndern ist der Versorgungsauftrag an Versorgungsstufen gekoppelt, die die fachliche Ausstattung (und apparative) von Krankenh√§usern gesetzlich vorgeben. In NRW sind solche Versorgungsstufen nicht vorgesehen, sondern es existieren krankenhausindividuelle Vereinbarungen. Durch den Versorgungsauftrag ist geregelt, welche Leistungen (abgesehen von Notf√§llen) Krankenh√§user erbringen d√ľrfen (Versorgungsvertr√§ge). Leistungen au√üerhalb des Versor-gungsauftrages d√ľrfen in der Regel nicht von der GKV √ľbernommen werden (z. B. Sonderentgelte f√ľr Herzschritt-macherimplantationen).

Vertragsärztliche Versorgung

Unter diesem Begriff versteht man die ärztliche Versorgung der in den gesetzlichen Krankenkassen sowie bei den sonstigen Kostenträgern Versicherten durch die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Vertragsärzte (§ 73 SGB V).

Vertrauens√§rztlicher Dienst V√ĄD

Der Vertrauens√§rztliche Dienst war die Vorg√§ngerorganisation der heutigen Medizinischen Dienste der Krankenversicherung. Der V√ĄD war eine Einrichtung der Landesversicherungs-anstalten, Abt. Krankenversicherung. In Berlin wurde der V√ĄD von der AOK getragen.

Vorsorgeleistungen

Medizinische Vorsorge i.S. der Krankheitsverh√ľtung (Prim√§rpr√§vention) beinhaltet eine positive Einflussnahme auf die Risikofaktorenkonstellation und die daraus erwachsenden Regulationsst√∂rungen und Beeintr√§chti-gungen des Befindens. Eine Schw√§chung der Gesundheit ist zu beseitigen, die sonst in absehbarer Zeit zu einer Krankheit f√ľhren w√ľrde. Bei Kindern und Jugendlichen soll einer Gef√§hrdung der gesundheitlichen Entwicklung entgegengewirkt werden. Vorsorge hat auch ihren Platz bei bereits eingetretenen Krankheiten, um im Sinne einer Sekund√§rpr√§vention R√ľckf√§llen oder einer Chronifizierung vorzubeugen.

Vorstationäre Behandlung

Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhaus-behandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung vorstationär behandeln, um die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten. Die vorstationäre Behandlung ist auf längstens drei Behandlungstage innerhalb von 5 Tagen vor Beginn der stationären Behandlung begrenzt (siehe nachstationäre Behandlung).

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W

Wiedereingliederung - Stufenweise

Können arbeitsunfähige Leistungsberechtigte nach ärztlicher Feststellung ihre bisherige Tätigkeit teilweise verrichten und können sie durch eine stufenweise Wiederaufnahme ihrer Tätigkeit voraussichtlich besser wieder in das Erwerbsleben eingegliedert werden, sollen die medizinischen und die sie ergänzenden Leistungen entsprechend dieser Zielsetzung erbracht werden (§ 28 SGB IX).

Wirtschaftlichkeitsgebot

Das Wirtschaftlichkeitsgebot ist, wie das Gebot der Qualit√§t, ein wesentlicher Ma√üstab f√ľr die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV):

Die Leistungen m√ľssen ausreichend, zweckm√§√üig und wirtschaftlich sein, sie d√ľrfen das Ma√ü des Notwendigen nicht √ľberschreiten. Mit der Forderung, den Behandlungserfolg durch den Einsatz geringster Mittel zu erreichen, wird eine Zweck-Mittel-Relation aufgestellt:

Es sollen qualitativ minderwertige Leistungen verhindert und gleichzeitig ausufernde Kosten vermieden werden. An das Wirtschaftlichkeitsgebot sind Versi­cherte, Krankenkassen und Leistungserbringer gleichermaßen gebunden. Andere als die beschriebenen Leistungen kann der Versicherte nicht beanspruchen, ein Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Im einzelnen:

  • Ausreichend: Die Leistungen m√ľssen dem Einzelfall und allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und den medizinischen Fortschritt ber√ľcksichtigen.
  • Zweckm√§√üig: Entscheidend ist, dass die Leistung f√ľr das Behandlungsziel dienlich ist.
  • Notwendig: Die Leistung muss objektiv erforderlich sein, um im Einzelfall ausreichend und zweckm√§√üig zu sein.

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